Του Χρήστου Παπαβασιλείου, Χειρούργου, Συντονιστή – Διευθυντή της Α’ Χειρουργικής Κλινικής του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου Πολύ συχνά στον περίγυρό μας ακούμε ότι ο «τάδε» έχει «χολή» ή «πέτρες στην χολή». Τι σημαίνει αυτό και πώς αντιμετωπίζεται;
Επιδημιολογία
Χολολιθίαση είναι η παρουσία λίθων στον αυλό της χοληδόχου κύστης. Πρόκειται για συχνή πάθηση, αφού στις ΗΠΑ οι χολόλιθοι συναντώνται στο 6% των αντρών και στο 9% των γυναικών. Η συχνότητά της σχετίζεται με την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, τη δίαιτα και διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως η παχυσαρκία, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι αιμολυτικές αναιμίες, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, οι εντερεκτομές και οι γαστρεκτομές.
Παθοφυσιλογία χολολιθίασης
Η χολή που παράγεται συνεχώς στο ήπαρ αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη και ρέει στο έντερο για να συμβάλλει στη πέψη των λιπαρών τροφών. Στο σχηματισμό λιθογόνου χολής οδηγούν διαταραχές στις σχέσεις μεταξύ της χοληστερίνης και των χολικών αλάτων της χολής. Για διάφορους λόγους αρχίζει η οργάνωση των κρυστάλλων χοληστερίνης σε μακροσκοπικούς λίθους. Οι χολόλιθοι, ανάλογα με την περιεκτικότητά τους, χωρίζονται σε χοληστερινικούς, χολερυθρινικούς ή μικτούς. Οι τελευταίοι αποτελούν την πλειοψηφία (~80%).
Κατά την κένωση της κύστης οι χολόλιθοι ακολουθούν την πορεία της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Χολόλιθοι μικρού μεγέθους αποβάλλονται με τα κόπρανα. Χολόλιθοι μεγαλύτερου μεγέθους αδυνατούν να περάσουν από ένα στενό κυστικό πόρο ή την θηλή με αποτέλεσμα ενσφήνωση ή ελεύθερη παραμονή και πλεύση στο εσωτερικό της κύστης ή του χοληδόχου πόρου. Λίθοι ενσφηνωμένοι στον κυστικό πόρο ή στο φύμα του Vater προκαλούν συνήθως οξέα συμπτώματα.
Ασυμπτωματική χολολιθίαση
Στην πλειονότητα των ατόμων με λίθους στα χοληφόρα (χοληδόχος κύστη και χοληδόχος πόρος), η λιθίαση διαδράμει ασυμπτωματικά καθ’ όλη τη διάρκεια του βίου. Η μη συμπτωματική χολολιθίαση διαπιστώνεται τυχαία στα πλαίσια εκτέλεσης εξετάσεων για άλλες παθολογικές καταστάσεις ή για ακαθόριστα κοιλιακά ενοχλήματα. Η αυξημένη χρήση του υπερηχογραφήματος οδήγησε στην ανακάλυψη μεγάλου αριθμού ασθενών με ασυμπτωματικούς χολόλιθους. Η διαφορική διάγνωση ασθενών με ασυμπτωματικούς χολόλιθους από ασθενείς με λιθιασική νόσο είναι πολύ σημαντική, καθώς η χολοκυστεκτομή είναι θεραπευτική σε ασθενείς με συμπτωματική χολολιθίαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι αμφιλεγόμενη, γιατί μόνο το 2-3% των ασθενών αυτών θα γίνουν συμπτωματικοί το επόμενο έτος.
Ανεπίπλοκη χολολιθίαση
Η ανεπίπλοκη χολολιθίαση εκδηλώνεται με κoλικό των χοληφόρων.
O κολικός των χοληφόρων έχει συχνά χαρακτήρα αυξομειούμενου επίμονου συνεχούς πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, στο επιγάστριο ή σπανιότερα υποξιφοειδικά με συχνή αντανάκλαση προς την ωμοπλάτη. Ο πόνος δεν σχετίζεται με τις κινήσεις και μπορεί να συνοδεύεται από δυσφορία, ναυτία και εμέτους. Οι ασθενείς είναι κατά κανόνα απύρετοι, δεν παρουσιάζουν εντυπωσιακά ψηλαφητικά ευρήματα από την κοιλιά και δεν εμφανίζουν βιοχημικές αποκλείσεις.
Ο κoλικός των χοληφόρων οφείλεται σε σπασμό της χοληδόχου κύστης και είναι αποτέλεσμα απόφραξης ή διέλευσης του λίθου από τον κυστικό πόρο με αποτέλεσμα αυξημένη ενδοκυστική πίεση. Η βρώση λιπαρού γεύματος αποτελεί συχνά εκλυτικό παράγοντα. Το άλγος διαρκεί συνήθως 30 με 60 λεπτά και μπορεί να επανέλθει. Καθώς η χοληδόχος κύστη χαλαρώνει, οι λίθοι απομακρύνονται από τον κυστικό πόρο και ο πόνος υφίεται. Το επεισόδιο διαρκεί συνήθως λιγότερο από 6 ώρες. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφανίζουν καθημερινά συμπτώματα.
Επιπλοκές χολολιθίασης
Η μετεξέλιξη της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως οξεία και χρόνια χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα και λιθιασική παγκρεατίτιδα.
Κλασική οξεία χολοκυστίτιδα
Είναι η συχνότερη επιπλοκή της χολολιθίασης, αφού στο 95% των περιπτώσεων είναι λιθιασικής αιτιολογίας. Το 20% του συνόλου των διενεργούμενων χολοκυστεκτομών επιβάλλεται λόγω εικόνας οξείας χολοκυστίτιδας. Περίπου το 30% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα δεν έχουν γνωστό ιστορικό χολοκυστολιθίασης. Η φλεγμονή θεωρείται ότι οφείλεται σε χημικά αίτια με εκλυτικούς παράγοντες τη διάταση και νέκρωση του τοιχώματος, δεδομένου ότι στο 50% οι καλλιέργειες από το περιεχόμενο της κύστης αποβαίνουν αρνητικές.
Εκδηλώνεται με άλγος δεξιού υποχονδρίου που μπορεί να συνοδεύεται από αντανάκλαση στη δεξιά ωμοπλάτη και τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση ή την βαθειά εισπνοή. Ο πόνος μοιάζει με τον πόνο προηγούμενων προσβολών της ανεπίπλοκης χολολιθίασης, αλλά είναι μεγαλύτερης διάρκειας και συνοδεύεται από ναυτία και έμετο. Χαμηλός πυρετός είναι συνήθης. Τα συμπτώματα ξεκινούν συνήθως μετά από λιπαρά ή εορταστικά γεύματα μετά από περιόδους νηστείας. Η κλινική εικόνα επιβάλει τον διαχωρισμό μεταξύ ήπιας, μέτριου βαθμού και βαρειάς μορφής χολοκυστίτιδας. Διεγχειρητικά η χοληδόχος κύστη μπορεί να εμφανίζεται φλεγμονώδης, γαγγραινώδης, ή διατρηθείσα. Το εμπύημα και ο ύδρωπας είναι δυο διακριτές μορφές χολοκυστίτιδας.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την χαρακτηριστική εικόνα στο υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Σήμερα το υπερηχογράφημα αποτελεί το «gold standard» της μη επεμβατικής διάγνωσης της χολολιθίασης αφού έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (>96%), μπορεί να γίνει στο κρεβάτι του ασθενούς και δεν απαιτεί ιονίζουσα ακτινοβολία. Ακτινογραφία θώρακος για αποκλεισμό πνευμονίας, πλευρίτιδας ή καρδιακής ανεπάρκειας είναι συχνά απαραίτητος. Η HIDA, η MRCP και η ERCP συμληρώνουν την διαγνωστική φαρέτρα για την ανάδειξη της χοληδοχολιθίασης. Προεγχειρητικές εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν την ηπατική και νεφρική λειτουργείς, ηλεκτρολύτες και εξετάσεις πήξης.
Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται το έμφραγμα του μυοκαρδίου, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, πυελονεφρίτιδα, παγκρεατίτιδα, το έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου, διάφορες μορφές πλευροπνευμονίας, και τοξικές ή ιογενείς ηπατίτιδες.
Η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις ότι επείγουσα χολοκυστεκτομή είναι η προτιμότερη θεραπεία. Το χειρουργείο μπορεί να διενεργείται και σε δεύτερο χρόνο μετά από εβδομάδες ή μήνες. Η χειρουργική θεραπεία καθίσταται υποχρεωτική εφόσον η συντηρητική θεραπεία αποτύχει ή σε περίπτωση ρήξης της χοληδόχου κύστης και τοπικής περιτονίτιδας. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά. Σε ένα μικρό ποσοστό προκύπτει ανάγκη μετατροπής σε ανοικτό χειρουργείο. Η χολοκυστεκτομή είναι καλώς ανεκτή από ηλικιωμένους ασθενείς και μια εμμένουσα φλεγμονώδης διεργασία στη κοιλιά είναι συγκριτικά περισσότερο επιβαρυντική για τους ασθενείς αυτούς. Σε ασθενείς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά η χορήγηση αντιβιοτικών δεν είναι απαραίτητη.
Σε περιπτώσεις βαρέως πασχόντων η αποσυμφόρηση της χοληδόχου κύστης μπορεί να γίνει εφικτή μέσω διαδερμικής, διηπατικής παροχέτευσης (χολοκυστοστομίας). Διαδερμική παροχέτευση αποφασίζεται συνήθως σε γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα σε ασθενείς που κρίνονται ως υψηλού χειρουργικού κινδύνου.
Αλιθιασική χολοκυστίτιδα
Αποτελεί λιγότερο από 10% όλων των τύπων χολοκυστίτιδας. Χαρακτηρίζεται από απουσία χολολίθων απεικονιστικά και διεγχειρητικά. Συνήθως εμφανίζεται σε βαρειά πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής θεραπείας. Εμφανίζει υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών και θνησιμότητας σε σχέση με τις συνηθισμένες μορφές λιθιασικής χολοκυστίτιδας. Πιθανολογείται μικροβιακή αιτιολογία σε αντίθεση με την λιθιασική χολοκυστίτιδα. Στο 40% των περιπτώσεων έχει επέλθει ισχαιμία και γάγγραινα στα χοληφόρα κατά τη χρονική στιγμή της διάγνωσης.
Χρόνια χολοκυστίτιδα
Μετά από ένα ή περισσότερα επεισόδια οξείας χολοκυστίτιδας, λόγω των αλλοιώσεων της χρόνιας φλεγμονής, τίθενται μερικώς ή πλήρως εκτός λειτουργίας οι μηχανισμοί αποθήκευσης, συμπύκνωσης και κένωσης της χολής με αποτέλεσμα χαρακτηριστικό άλγος στο υποχόνδριο και συχνές υποτροπές χολοκυστίτιδας.
Από την στήλη ΥΠΕΡ ΥΓΕΙΑΣ
Από την Εφημερίδα ΝΕΑ ΚΑΣΤΟΡΙΑ
ΕΥΓΕ……………..