Γράφει ο Κωνσταντίνος Φαρσαλινός, MD, MPH*
Η Ιταλία δεν αντιμετωπίζει απλά μια δραματική εξάπλωση της επιδημίας του κορωνοϊού, αλλά παράλληλα έχει τεράστια θνητότητα. Είναι όμως απορίας άξιο γιατί άλλες χώρες έχουν σημαντικά μικρότερη θνητότητα. Με βάση τα χθεσινά (15 Μαρτίου) στοιχεία, η Νότια Κορέα παρουσιάζει 7 φορές μικρότερη θνητότητα και η Γερμανία 35 φορές μικρότερη θνητότητα λόγω κορωνοϊού από την Ιταλία. Οι τεράστιες διαφορές δεν μπορούν να εξηγηθούν από τη γήρανση του πληθυσμού, όπως αρκετοί έσπευσαν να συμπεράνουν. Πράγματι η Ιταλία έχει μεγαλύτερης ηλικίας πληθυσμό σε σχέση με τη Νότια Κορέα, όχι όμως σε σχέση με τη Γερμανία. Δεν μπορεί λοιπόν η ηλικία να εξηγήσει τη δραματικές διαφορές στη θνητότητα.
Η απάντηση στην απορία δίνεται αν κοιτάξει κανείς την ηλικιακή κατανομή των κρουσμάτων κορωνοϊού σε κάθε χώρα. Εκεί παρουσιάζονται εντυπωσιακές διαφορές. Ενώ το 59.7% των κρουσμάτων κορωνοϊού στην Ιταλία ήταν άνω των 60 ετών (η πλειοψηφία δηλαδή), μόλις το 21,0% των κρουσμάτων στην Νότια Κορέα και το 15,5% των κρουσμάτων στην Γερμανία ήταν της ίδιας ηλικιακής ομάδας. Μάλιστα είναι εντυπωσιακό ότι η ηλικιακή κατανομή του πληθυσμού στην Νότια Κορέα συμβαδίζει σχεδόν απόλυτα με την ηλικιακή κατανομή των κρουσμάτων προσβολής από τον κορωνοϊό. Αντίθετα, στην Ιταλία το ποσοστό των κρουσμάτων σε ηλικίες άνω των 80 ετών είναι σχεδόν 3 φορές μεγαλύτερο σε σχέση με το ποσοστό του γενικού πληθυσμού με ηλικία άνω των 80 ετών. Είναι γνωστό ότι η θνητότητα αυξάνει σημαντικά στις μεγαλύτερες ηλικίες και αυτό εξηγεί σε μεγάλο βαθμό τη διαφορά στη θνητότητα μεταξύ των χωρών.
Γιατί όμως φαίνεται μόνο στην Ιταλία ο κορωνοϊός να προσβάλει περισσότερο τους ηλικιωμένους ενώ δεν συμβαίνει αυτό στη Γερμανία και στη Νότια Κορέα; Η εξήγηση είναι απλή: διότι η Ιταλία δεν έχει καταφέρει να εντοπίζει το μεγαλύτερο ποσοστό των κρουσμάτων, και κρούσματα που ανακοινώνει είναι πλασματικά.
Η πολιτική της Ιταλίας ήταν (ή έγινε σύντομα μετά την έναρξη της επιδημίας) επιλεκτική στην εξέταση ύποπτων κρουσμάτων για κορωνοϊό, σε αντίθεση με τη Γερμανία και την Νότια Κορέα που έκαναν (και κάνουν) μαζικές συλλογές δειγμάτων και αναλύσεων.
Μέχρι πρόσφατα, η Νότια Κορέα είχε πραγματοποιήσει πάνω από 250.000 αναλύσεις (πάνω από 100.000 αναλύσεις μόνο το διάστημα 12 έως 19 Φεβρουαρίου), ενώ έχει συνολικά τη δυνατότητα πραγματοποίησης 250.000 αναλύσεων την εβδομάδα. Η Γερμανία επίσης πραγματοποιεί τεράστιο αριθμό αναλύσεων. Από τις 2 έως τις 9 Μαρτίου είχαν πραγματοποιηθεί 35.000 αναλύσεις για τον κορωνοϊό μόνο στον ιδιωτικό τομέα υγείας, και προφανώς χιλιάδες επιπλέον αναλύσεις σε δημόσια νοσοκομεία, πανεπιστήμια και οργανισμούς. Η Γερμανία έχει σήμερα τη δυνατότητα πραγματοποίησης 12.000 αναλύσεων ημερησίως.
Με βάση τα επίσημα στοιχεία στις 15 Μαρτίου, περίπου 14.800 από τα συνολικά 24.747 επιβεβαιωμένα κρούσματα στην Ιταλία ήταν ηλικίας άνω των 60. Αυτός ο αριθμός στην πραγματικότητα αντιπρoσωπεύει το 15-20% του συνόλου των κρουσμάτων, όπως συμβαίνει σε άλλες χώρες, κι όχι το 59.7% όπως αναφέρει επίσημα η Ιταλία. Άρα η Ιταλία πιθανότατα πλησιάζει ή και ξεπερνά τα 100.000 πραγματικά κρούσματα, τα περισσότερα από τα οποία δεν έχουν διαγνωσθεί. Και βλέποντας τον ρυθμό αύξησης των κρουσμάτων, μάλλον αυξάνεται καθημερινά αυτή η διαφορά μεταξύ πραγματικών και επιβεβαιωμένων κρουσμάτων.
Με λίγα λόγια, η ελλιπής εξέταση για κορωνοϊό στην Ιταλία ήταν η αιτία που διέφυγε η διάγνωση σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού νεότερης ηλικίας, που τελικά είχαν προσβληθεί αλλά ποτέ δεν επιβεβαιώθηκαν. Αυτό έχει βαρύτατες επιπτώσεις όχι μόνο στο πραγματικό αριθμό των περιστατικών (που απέχει πολύ από τα επίσημα στοιχεία) αλλά και στη ταχύτητα και το εύρος διασποράς της νόσου. Οι νέοι είναι προφανώς πιο δραστήριοι, συναναστρέφονται με περισσότερους, μετακινούνται πολύ συχνότερα και έχουν σαφώς περισσότερες κοινωνικές και επαγγελματικές επαφές στην καθημερινότητά τους. Πάρα πολλοί από αυτούς είχαν και έχουν προσβληθεί από τον κορωνοϊό αλλά δεν εξετάστηκαν ποτέ. Ίσως κάποιοι έκαναν ήπια νόσο που είτε δεν επηρέασε καθόλου τις δραστηριότητές τους ή τους περιόρισε για 1-2 ημέρες και μετά επέστρεψαν στην καθημερινή ρουτίνα τους. Αυτοί αποτέλεσαν τις «κινούμενες βόμβες» (τους λεγόμενους super spreaders) που μετέδωσαν με δραματικό ρυθμό τον κορωνοϊό στην κοινότητα.
Τι σημαίνουν όλα αυτά για την Ελλάδα;
Η Ελλάδα δυστυχώς αυτή τη στιγμή κάνει εξαιρετικά επιλεκτική εξέταση για κορωνοϊό, ίσως επιλεκτικότερη ακόμη κι από την Ιταλία. Αυτό σημαίνει ότι σήμερα έχουμε πλήθος κρουσμάτων που δεν έχουν εντοπιστεί και κυκλοφορούν ανάμεσά μας. Δυστυχώς οι περισσότεροι από αυτούς είναι νεότερης ηλικίας, κάνουν ήπια νόσο (ή είναι ακόμη ασυμπτωματικοί) και φυσικά δεν χρήζουν νοσοκομειακής φροντίδας. Aυτοί είναι όμως που τελικά μεταδίδουν με δραματικό ρυθμό τον κορωνοϊό στην κοινότητα. Γίνονται δηλαδή οι super spreaders σε όλη τη χώρα.
Αυτό συνέβαινε όλες τις προηγούμενες ημέρες και συμβαίνει και τώρα, μιας και νεότερες ηλικίες είναι αυτοί που πηγαίνουν στη δουλειά τους, για ψώνια, για να εξυπηρετήσουν τους ηλικιωμένους γονείς κλπ. Και ακόμη και με καθολικό κλείσιμο των πάντων (lock down), τις βασικές ανάγκες (π.χ. αγορά τροφίμων, εξυπηρέτηση μεγαλυτέρων) πάλι η ίδια ηλικιακή ομάδα θα τις κάνει. Τέλος, μην ξεχνάμε ότι δύσκολα θα μπει κάποιος σε αυστηρή απομόνωση για το απαραίτητο (μεγάλο) διάστημα αν δεν γνωρίζει ότι έχει προσβληθεί από τον κορωνοϊό με επίσημη διάγνωση.
Ήδη τα πρώτα στοιχεία δείχνουν ότι η μέση ηλικία των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στην Ελλάδα είναι πολύ μεγαλύτερη από τη μέση ηλικία του πληθυσμού. Παρατηρείται δηλαδή το ίδιο φαινόμενο όπως στην Ιταλία. Έχουμε ήδη αποτύχει να εντοπίσουμε και να απομονώσουμε πολλά κρούσματα, και κάθε μέρα ο αριθμός αυτός πολλαπλασιάζεται. Ανακοινώνουμε καθημερινά τον αριθμό νέων κρουσμάτων, ένας αριθμός που απέχει πολύ από την πραγματικότητα. Δεν έχουμε καμία εικόνα για την πραγματική έκταση της επιδημίας στην Ελλάδα. Καθημερινά θα χάνουμε πολλά περισσότερα κρούσματα απ’ότι έχασε και χάνει η Ιταλία γιατί κάνουμε πολύ επιλεκτική εξέταση για κορωνοϊό.
Είναι λοιπόν ΚΡΙΣΙΜΟ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΑΖΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ για κορωνοϊό σε ΟΛΟΥΣ τους συμπτωματικούς ασθενείς, τους ήπιους συμπτωματικά αλλά ίσως και σε όλες τις επαφές τους ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. Είναι μάλιστα πιο σημαντικό να γίνει ο έλεγχος στους νέους (που θα έχουν λιγότερα και ηπιότερα συμπτώματα) παρά σε όσους έχουν σοβαρά συμπτώματα (στους οποίους εξορισμού θα γίνει ο έλεγχος στο νοσοκομείο αλλά δεν θα μεταδώσουν τη νόσο αφού θα απομονωθούν αναγκαστικά ως νοσηλευόμενοι).
Για να ελέγξεις μια επιδημία απαιτούνται 2 βασικές προϋποθέσεις:
-Ο εντοπισμός και η ακριβής καταγραφή των κρουσμάτων.
-Η απομόνωση όλων των κρουσμάτων από τους υγιείς.
Στην Ελλάδα βρισκόμαστε στην αρχή της επιδημίας και ήδη χάνουμε τη δυνατότητα εντοπισμού και καταγραφής των κρουσμάτων, κυρίως στις νέες ηλικίες. Αυτόματα χάνουμε και τη δυνατότητα απομόνωσής τους από τους υγιείς. Κάνουμε το κρισιμότερο λάθος, κι ίσως αυτό αποδειχθεί καθοριστικό στην εξέλιξη της επιδημίας. Χωρίς τη διάγνωση και τον εντοπισμό των κρουσμάτων, δεν μπορείς να απομονώσεις τα κρούσματα από τους υγιείς. Η απομόνωση γεωγραφικών περιοχών και το lock-down δεν φτάνουν από μόνα τους να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα, απλά θα το παρατείνουν χρονικά.
Απαιτείται αλλαγή στάσης τώρα. Απαιτείται επίταξη εξοπλισμού και προσωπικού και λειτουργία των εργαστηρίων όλο το 24ωρο. Απαιτείται παρέμβαση στην κοινότητα, να βρούμε τα κρούσμα και να τα ελέγξουμε, να ετοιμάσουμε κέντρα διαλογής για συντεταγμένη προσέλευση και συλλογή δειγμάτων. Πρέπει πάση θυσία να βρεθούν και να διαγνωσθούν όλα τα κρούσματα. Όλα αυτά πρέπει να γίνουν… χθες!
Χωρίς διάγνωση και εντοπισμό των κρουσμάτων είναι αδύνατο να ανακοπεί οποιαδήποτε επιδημία μεταδιδόμενου νοσήματος. Ας μάθουμε από τα λάθη της Ιταλίας, όσο είναι νωρίς.
Η Ιταλία είναι πολύ κοντά σε σενάριο ανοσίας της αγέλης (herd immunity), δηλαδή σε προσβολή του πολύ μεγαλύτερου τμήματος του πληθυσμού. Αυτό είναι και η συνειδητή απόφαση και στρατηγική της Αγγλίας με βάση τις ανακοινώσεις του πρωθυπουργού της. Κάποιοι χαρακτήρισαν την απόφαση του ως «παρανοϊκά τρελή», και εκφράζουν φόβους ότι η Αγγλία «οδεύει προς τη μακάβρια πρωτιά του μεγαλύτερου αριθμού θανάτων στην Ευρώπη, ίσως και στον κόσμο, από τον κορωνοϊό». Εμείς φαίνεται ότι δεν έχουμε αυτή τη στρατηγική, οφείλουμε όμως να αντιληφθούμε άμεσα ότι οδεύουμε προς σενάριο ανοσίας της αγέλης. Πρέπει να αλλάξουμε τακτική ΤΩΡΑ! Αλλιώς, ας το πάρουμε απόφαση κι ας μας ενημερώσουν επίσημα ότι εφαρμόζουμε τέτοια στρατηγική.
Και μια τελευταία σημείωση. Οι οργανισμοί Δημόσιας Υγείας όλων των χωρών οφείλουν να παράσχουν ελεύθερη πρόσβαση σε όλα τα στοιχεία που συλλέγουν (δημογραφικά στοιχεία ασθενών, παράγοντες κινδύνου, επιπλοκές, έκβαση κλπ) για την επιστημονική κοινότητα. Η ανάλυσή τους θα μας δώσει πολύτιμα στοιχεία για την επιδημία. Τα δεδομένα αυτά δεν είναι πνευματική ιδιοκτησία κανενός.
*Ο Κωνσταντίνος Φαρσαλινός είναι ιατρός και ερευνητής στο πανεπιστήμιο King Abdulaziz, στο πανεπιστήμιο Πατρών και στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής. Πρόσφατα ανακυρήχθηκε Highly Cited Researcher 2019, μια λίστα επιστημόνων με τη μεγαλύτερη επιρροή στην παγκόσμια επιστημονική έρευνα την τελευταία δεκαετία.
Χωρίς να είμαι ειδικός στο θέμα, παρατηρώ ότι στο πολύ ενδιαφέρον άρθρο του, ο κ. Φαρσαλινός ενώ αρχικά αναφέρεται σε θνησιμότητα, στη συνέχεια αλλάζοντας κατά κάποιον τρόπο θέμα, μιλάει για αριθμό κρουσμάτων.
Ενώ λοιπόν στην πρώτη παράγραφο διατυπώνει ότι “Οι τεράστιες διαφορές (στα ποσοστά θνησιμότητας ανάμεσα σε Ιταλία από την μία και Γερμανία και Κορέα από την άλλη) δεν μπορούν να εξηγηθούν από τη γήρανση του πληθυσμού, όπως αρκετοί έσπευσαν να συμπεράνουν”, πιο κάτω, στο τέλος της δεύτερης παραγράφου παραδέχεται σαφώς ότι ” Είναι γνωστό ότι η θνητότητα αυξάνει σημαντικά στις μεγαλύτερες ηλικίες και αυτό εξηγεί σε μεγάλο βαθμό τη διαφορά στη θνητότητα μεταξύ των χωρών.” προκαλώντας σύγχυση κατά την γνώμη μου.
Διότι όποια και να είναι τελικά η ηλικιακή διαστρωμάτωση και ο αριθμός των κρουσμάτων στην Ιταλία, το γεγονός ότι ο συντριπτικά μεγαλύτερος αριθμός θυμάτων του Κορωναϊού (που κατέληξαν) είναι ηλικιωμένοι, παραμένει αναμφισβήτητο. Τώρα, αν ο αριθμός τον νοσούντων είναι στην πραγματικότητα μεγαλύτερος – πράγμα που δεν αμφισβητώ – , αλλά δεν προκύπτει λόγω της επιλεκτικότητας στην εξέταση των ύποπτων κρουσμάτων, ενδυναμώνει το εύλογο συμπέρασμα ότι εκείνοι που πραγματικά κινδυνεύουν είναι οι ηλικιωμένοι.
Όσον αφορά στην καθεαυτό επιλεκτικότητα στην εξέταση των ύποπτων κρουσμάτων, ο κ. Φαρσαλινός μας πληροφορεί ότι στην Γερμανία ο εφικτός αριθμός αναλύσεων είναι 12,000 ημερησίως, ενώ στην Κορέα 250,000 την εβδομάδα. Δεν γνωρίζω τον αντίστοιχο αριθμό για την Ελλάδα, αλλά είναι σίγουρο πως θα είναι σημαντικά μικρότερος, με αποτέλεσμα όταν διευρυνθεί το φάσμα (άρα και το πλήθος) των δειγματοληψιών, ναι μεν θα αποκαλυφθεί σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός κρουσμάτων, αλλά επίσης θα αυξηθεί και ο αριθμός των θανάτων, καθώς οι εξετάσεις εκείνων που ανήκουν στις ευπαθείς ομάδες θα καθυστερούν πολύ, ενώ παράλληλα το σύστημα υγείας θα έχει εξαντλήσει τα όριά του.
Τέλος, θα πρέπει να έχουμε υπόψιν πως φέτος, από την εποχική γρίπη στην Ελλάδα μέχρι τώρα έχουν πεθάνει 93 άνθρωποι.