Η επιτροπή στα συμπεράσματά της κάνει λόγο για «σωρεία ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων» η οποία «βρήκε πρόσφορο έδαφος σε ένα περιβάλλον συνολικής περιφρόνησης κανονισμών και διαδικασιών». Παράλληλα υπογραμμίζεται ότι «η σταδιακή κατάρρευση συστημάτων και διαδικασιών δεν οδήγησε σε καμία λήψη μέτρων (μείωση ταχυτήτων, αραίωση των δρομολογίων, επιπλέον προσωπικό, επιπλέον έλεγχοι)».
